Coopcentral Form - Payválida

Vinculación Canal Digital Persona Natural

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Nombres y Apellidos

Sexo

Tipo de Documento

C.C.C.ET.IR.CP.P

Número de Documento

Expedido en

Fecha de Expedición

Estado Civil

Nivel Educativo

Lugar de Nacimiento (Ciudad y País)

Fecha de Nacimiento

Zona Ubicación

RuralUrbano

Dirección de Domicilio

Barrio

Ciudad

No. Celular

Correo Electrónico

Ocupación

Es usted extranjero

SiNo

Tipo de Vivienda

Actividad Principal CIIU

2. DATOS LABORALES

Nombre de la Empresa o Negocio

Tipo de Empresa o Negocio (Seleccione)

Cargo

Dirección de Empresa o Negocio

Ciudad

No. Teléfono

2.1 Información Personas Públicamente Expuestas

Es usted una Persona Políticamente Expuesta? (Seleccione)
SINO

Goza Usted de Reconocimiento Público? (Seleccione)
SINO

2.1.2. Es familiar de una Persona Públicamente Expuesta? (Seleccione)
SINO

Nombre de la PEP

Parentesco (Seleccione)

3. INFORMACIÓN FINANCIERA Y BALANCE GENERAL

Mes y año de corte de la información financiera suministrada

MES

AÑO

¿Es declarante? (Seleccione)

SiNo

Ingresos fijos mensuales

Otros Ingresos

Por concepto de:

Total Ingresos Mensuales

Ingresos adicionales por la inversión del crédito

Total Egresos Mensuales

TOTAL ACTIVOS

TOTAL PASIVOS

4. INFORMACIÓN TRIBUTARIA

4.1 Impuesto sobre las ventas (Seleccione)

Responsable de IVANo responsable de IVA

4.2 Impuesto de renta (Seleccione)

5. REFERENCIA PERSONAL

Nombre

Teléfono

Dirección

6. DESCRIPCION DE BIENES RAÍCES

Tipo (Seleccione)

Dirección

Ciudad

Valor comercial

7. DESCRIPCIÓN DE VEHÍCULOS

Marca

Modelo

No. Placa

Valor comercial

8. OPERACIONES INTERNACIONALES

Operaciones en moneda extranjera (Seleccione)

SiNo

Tipo de operación (Seleccione)

Nombre de la Entidad

No. de cuenta

Ciudad

País

Moneda

Monto

9. ENVÍO SMS Y CORRESPONDENCIA

Deseo consultar y/o recibir los extractos de mis productos en:

Dirección de domicilioDirección de empresaCorreo electrónicoOtra

Si seleccionó "Otra", ¿Cuál?

Deseo consultar y/o recibir mi reporte anual de costos en: (Seleccione)

Dirección de domicilioDirección de empresaCorreo electrónicoOtra

NOTA: Si la vinculación se realiza por un canal digital, se deben autorizar el envío de correspondencia y notificaciones por medios digitales.

Autorizo voluntariamente a CoopCentral para enviar mensajes SMS, relativos a mi relación con el banco, al teléfono móvil reportado como de mi propiedad: (Seleccione)

SINO

Autorizo voluntariamente a CoopCentral para enviar mensajes de correo electrónico, relativos a mi relación con el banco, a la cuenta de correo electrónico reportada como de propiedad: (Seleccione)

SINO

10. LEY DE CUMPLIMIENTO - FATCA Y CRS

En observancia de las disposiciones aplicables a los sistemas actuales de intercambio automático de información, las cuales buscan prevenir la evasión fiscal de los contribuyentes estadounidenses y de los miembros de la OCDE y teniendo en cuenta lo establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia, le agradecemos responder las siguientes preguntas:

10.1 Certificación FATCA

¿Soy de nacionalidad colombiana y he permanecido más de 183 días en el último año, o 122 días durante los últimos 3 años, dentro del territorio de los Estados Unidos?

SINO

¿Soy una persona de nacionalidad estadounidense?

SINO

¿Soy residente en Estados Unidos?

SINO

¿Tengo alguna relación contractual con entidades estadounidenses?

SINO

Si respondió SI alguna de las preguntas anteriores por favor diligenciar el formato VIN-PN-F-07 "Formulario W9 FATCA"

10.2 Certificación CRS

¿Usted es residente para propósitos fiscales en otra(s) jurisdicciones diferentes a Colombia y EEUU?

SINO

Si su respuesta es SI, indique el país de residencia

y en seguida el NIT o su equivalente

Acepto que la información contenida en este formulario y la relacionada con mis productos en COOPCENTRAL, (información sobre saldos, movimientos, financiera y comercial, de entrada y salida de recursos, deducciones, se usara para fines fiscales e intercambio de información- tales como FATCA y CRS y, en cumplimiento y verificación de acuerdos internacionales, lo mismo que, en caso de no suministrar la información y documentación que requiera el Banco para los propósitos aquí mencionados, autorizo a COOPCENTRAL para que notifique a las autoridades fiscales correspondientes y proceda a la aplicación de las medidas y consecuencias que de ello se deriven.

11. AUTORIZACIÓN Y DECLARACIONES

Declaro que el origen de bienes y/o fondos para la apertura de productos provienen de actividades lícitas, y No acepto como propias, los depósitos que a mi (s) cuenta (s) efectúen terceros con dinero proveniente de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré, transacciones destinadas a tales actividades a favor de personas relacionadas con las mismas.

AUTORIZO de manera expresa, a COOPCENTRAL o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro sus calidades para:

1) Verificar la información aquí suministrada a través de cualquier medio que considere conveniente.
SINO

2) Reportar, almacenar, actualizar, consultar, procesar, compilar, intercambiar, suministrar, grabar, solicitar y rectificar mi información de carácter financiero, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países con los propósitos establecidos en la Ley Habeas Data, ante cualquier operador de información debidamente autorizado por la Ley y constituido según las normas vigentes. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos:
SINO

3) Tratar (recolectar, almacenar, usar) mis datos personales con el propósito de garantizarme un adecuado servicio y funcionamiento de los productos y servicios adquiridos con COOPCENTRAL, para actividades de mercadeo y para información en general de la relación comercial con COOPCENTRAL.
SINO

4) Entregar, transmitir o transferir mi información personal a terceros para realizar labores necesarias para el adecuado servicio y funcionamiento de los productos y servicios adquiridos con COOPCENTRAL y realizar labores propias de cobranza, mercadeo e información en general, en todo caso COOPCENTRAL garantiza los niveles adecuados de seguridad de dicha información.
SINO

5) Autorizo de manera expresa, inequívoca, voluntaria y suficiente al Banco Cooperativo Coopcentral para solicitar a los Operadores de Información del PILA, y a éstos a su vez para que le suministren a al Banco Cooperativo Coopcentral por el medio que considere pertinente y seguro, mis datos personales relacionados con la afiliación y pago de los aportes al Sistema de Seguridad Social Integral, tales como ingreso base de cotización y demás información relacionada con mi situación laboral y empleador, al Banco Cooperativo Coopcentral podrá conocer dicha información cuantas veces lo requiera, mantenerla actualizada y en general tratarla, directamente o través de un encargado, con la finalidad de analizar mi perfil crediticio en aras de establecer una relación comercial y/o de servicios conmigo, así como también para ofrecerme productos o servicios que se adecuen a mi perfil crediticio., en todo caso, declaro expresamente conocer el carácter facultativo de la presente autorización, los derechos que me asisten como titular de la información, y entender que el uso y manejo que se dará a los datos personales se efectuará de forma responsable y respetando las normas y principios generales establecidos en la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios, así como la Ley 1266 de 2008 en lo que resulte aplicable.
SINO

6) Debitar de mi(s) cuenta(s) abiertas en esta, todos los valores originados en las operaciones y servicios que CoopCentral me suministre.
SINO

7) Acepto asumir los costos de la gestión de cobranzas (solo para Tarjeta de Crédito) que realice el Banco en forma directa o a través de terceros debidamente autorizados.
SINO

DECLARO QUE: 1) me comprometo a actualizar anualmente, y cuando me lo soliciten, la información de este formulario y presentar los documentos requeridos por CoopCentral. 2) me reservo el derecho a conocer, actualizar, rectificar, modificar, eliminar, la información de carácter personal así como a solicitar por cualquier medio a CoopCentral no utilizar o revocar mi información personal 3) Conozco mis derechos y obligaciones derivados de la ley de Habeas Data y Protección de datos personales. 4) CoopCentral me ha informado los canales de comunicación a través de los cuales puedo acceder para conocer las obligaciones derivadas de las normas antes citadas.

CALIDAD DE LA INFORMACIÓN: La presentación de la solicitud de crédito no implica compromiso alguno para COOPCENTRAL y la comprobación de la inexactitud de cualquiera de las informaciones consignadas en este formulario será motivo para negar dicha solicitud.

INFORMACIÓN PREVIA: Declaro (amos) que he (mos) recibido la información comprensible y legible del crédito y que he (mos) entendido los términos y condiciones ofrecidos por COOPCENTRAL. Especialmente declaro (amos) que he (mos)recibido la siguiente información: Tasa de interés (forma de pago, tasa efectiva anual, tasa nominal tasa de referencia y puntos adicionales), tasa de interés de mora, plazo, período de gracia, comisiones y recargos, condiciones de prepago, derechos de COOPCENTRAL en caso de incumplimiento del deudor o deudores, acceso a la información sobre la calidad del riesgo, condiciones de cobranza y judicialización.

NOTA: En caso en que el solicitante presente calificaciones adversas en el sector financiero (cuentas corrientes embargadas, tarjetas de crédito canceladas y/o créditos calificados en niveles de riesgo diferentes a normal “A”), deberá anexar referencias bancarias y/o certificados de paz y salvo.

Certifico (amos) que la información aportada en el presente documento es veraz y habiendo leído y comprendido y aceptado lo anterior, en constancia firmo (amos) (Nombre Competo):